Schizofrenie en psychose

Schizofrenie en psychose

Tekst ©JosNijsten2009

Een psychose is een psychiatrisch toestandsbeeld (psychische aandoening), waarbij de patiënt het normale contact met de – door zijn omgeving ervaren – werkelijkheid kwijt is. Symptomen kunnen zijn: waandenkbeelden, paranoia, hallucinaties, denkstoornissen, verwarring en verstoorde emoties. De symptomen van een psychose zijn vooral bekend bij schizofrenie en andere psychiatrische ziektebeelden.

Maar in feite kan iedereen een psychose krijgen onder zeer extreme omstandigheden zoals oorlog of mishandeling. Grote hormonale schommelingen, slaapgebrek, ernstige depressie, burn-out, drugsgebruik, kunnen ook oorzaak zijn van psychoses. Zo kan bij een alcoholvergiftiging een psychose optreden, beter bekend onder de naam delirium.

Soms is de situatie niet zo duidelijk en verandert een burn-out of depressie langzaam in een psychose. Het is een glijdende schaal, een grijs gebied tussen dissociatie (van de wereld zijn) dat iedereen wel kent, en de totale psychose waarbij je dingen ziet die er niet zijn. Er zijn vele gradaties hier tussenin.

Schizofrenie (gespleten geest; σχίζω schizo, φρενός phrenos) is een psychische aandoening die in verschillende vormen en gradaties voorkomt en zich meestal openbaart tussen het 15de en 30e levensjaar. Het is dus een aandoening die vooral jonge mensen treft. Van elke honderd personen zal de ziekte zich bij gemiddeld één ontwikkelen.

Schizofrenie wordt vaak verward met dissociatieve identiteitsstoornis. De gespletenheid bij schizofrenie uit zich niet, zoals vaak wordt gedacht, in een meervoudige persoonlijkheid, maar in een beeld waarbij de samenhang in het denken, tussen waarneming en gedachten en tussen emoties en gedachten in ernstige mate is afgenomen (1).

Psychose, schizofrenie en cannabis

De vermeende relatie tussen cannabis en psychose bestaat al heel lang. Tijdens de Tweede Opiumconferentie in 1924, stelde de Egyptische delegatie dat “hasjiesj” even gevaarlijk was als opium en daarom onder internationale controle moest komen. Hasjiesjgebruik veroorzaakte immers “een ernstig en krachtig delirium, dreef tot gewelddadige handelingen en de meest waanzinnige lachuitbarstingen. De chronische gebruiker wordt uiteindelijk hysterisch en waanzinnig”. Op basis van die bewering – waarbij geen bewijsmateriaal werd aangevoerd – werd het hasjiesjverbod internationaal aanvaard in 1928.

De film ‘Grass’ van Ron Mann biedt een mooi overzicht van het vervolg van zoveel internationale solidariteit. Het begint in 1929. De prohibitionisten prediken het verbod met het argument: Als je het rookt, dan ga je mensen vermoorden. Met andere woorden, je gaat je gedragen als een psychopaat. Vijf jaar later maakt een nieuwe ‘waarheid’ het wat duidelijker: Als je het rookt, word je waanzinnig. In 1940 orakelt Harry Anslinger, directeur van het Federal Bureau of Narcotics (FBN): “Marihuana is een verslavende drug die bij zijn gebruikers waanzin, criminaliteit en dood veroorzaakt.”

Die ‘waarheid’ blijft overeind want Mister Average gelooft alles wat politici bijeen fantaseren. Als dat blinde geloof op de wetenschappelijke rooster gelegd wordt door burgemeester La Guardia van New York in 1944, en 31 onafhankelijke onderzoekers tot de conclusie komen dat Anslinger nonsens vertelt, dan blokkeert hij het rapport en verbiedt verder onderzoek. Hij jaagt op jazzmuzikanten want dat zijn marihuanagebruikers en het zijn negers, een dubbele reden om in te grijpen voor Dirty Harry. Ook de filmindustrie krijgt een nieuwe ‘waarheid’ te verteren: Als je het rookt raak je in de greep van satan en de goddeloze homoseksuelen die Hollywood leiden.

Maar het hek is van de dam en de druk van de wetenschap houdt aan. Tijdens een hoorzitting wordt Anslinger tot een knieval gedwongen in 1951. Hij geeft toe dat marihuana geen verslavende drug is die krankzinnigheid en dood veroorzaakt. “Maar”, voegt hij er aan toe, volhardend in zijn boosheid, “het is een zekere eerste stap op weg naar de heroïneverslaving“. Tijdens die hoorzitting ging hij helemaal uit de bol en beweerde dat “achter elke joint een communist schuilt”.

Na al zijn vorige ‘waarheden’ doet Anslinger tijdens zijn laatste dienstjaar in 1963 nog een ultieme poging: Als je het rookt, verlies je alle contact met de realiteit, je verliest alle motivatie en je ondermijnt de nationale veiligheid.

De hysterie van Anslinger gaat niet mee op pensioen en wordt het fundament voor de Drugs Enforcement Agency. Het FBN wordt DEA. De vervolgingswaanzin krijgt enorme budgetten toegestopt om het verbod in stand te houden en nieuwe ‘waarheden’ te ontwikkelen. Alle FBN-lijken worden opgegraven en krijgen bij de DEA een nieuw leven als zombie. De steppin’stone theorie blijft als dode stof ronddwalen in het decor. De waanzin, de krankzinnigheid, het verlies voor realiteit, krijgen nu een nieuwe benaming. Ze worden samen in een nieuwe ‘waarheid’ gegoten: Als je het rookt zal je psychotisch en schizofreen worden. Vanaf 2001 wordt daar een annex aan toegevoegd: Als je het rookt, financier je de terroristen.

Ook nu nog blijft de geest van Harry Anslinger ronddwalen. En net als in 1944 met het rapport La Guardia, staat het geloof weer centraal en wordt de wetenschap enkel nuttig geacht als die ten dienste staat van het geloof. De nieuwe ‘waarheid’ kan dan ook niet uitblijven: Als je het rookt, ben je niet normaal. Dat zegt niet Anslinger maar Ciska Joldersma, Nederlandse prohibitioniste, tijdens het Cannabis Tribunaal in december 2008. Ze zei daar ook nog bij dat God bestaat maar levert voor geen enkele van haar beweringen enig bewijs. Het is maar dat je het weet.

De repressieve aanpak die voortvloeit uit al die politieke, religieuze en industriële ‘waarheden’ wurgt de samenleving en voedt de agressie. Jongeren worden gecriminaliseerd omdat ze met een joint of met een nanogram THC betrapt worden. Onder het mom van preventie worden ze dan naar de hulpcentra gestuurd. De keuze die hen wordt aangeboden is beperkt: in de hulpverlening gaan of proeven van de repressieve aanpak. Politici vertalen dat dan maar al te graag in “meer en meer jongeren zoeken hulp voor hun cannabisverslaving”. De ene leugen versterkt de andere, repressief opbod is het enige politieke antwoord. En het is niet alleen hier het geval. Volgens een rapport van SAMHSA (US Substance Abuse and Mental Health Services Administration) worden in de Verenigde Staten bijna vier op de tien personen die in de hulpverlening terechtkomen, daar naartoe gestuurd via strafrechtelijke procedures. Het is niet het gebruik dat gemeten wordt maar het verbod. Het is hulpverlening of gevangenis (2).

Tot zover de politieke bijdrage tot het probleem van het drugsverbod. We gaan nu eens zien wat de wetenschap daartegenover stelt.

Veel geblaat en weinig wol

Er is heel veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen cannabis en psychose. De resultaten zijn tegenstrijdig. Dikwijls zijn de methoden van onderzoek bepalend voor het resultaat.

Veel schizofreniepatiënten gebruiken cannabis. Het is misschien interessant om eerst te weten waarom ze dat doen. Een Australisch onderzoek van de universiteit van Adelaide leverde het volgende resultaat: Schizofreniepatiënten gebruiken cannabis “om de symptomen van hun ziekte onder controle te houden, om zich normaal te voelen. Ze gebruiken het voor de waarneembare verbetering van hun cognitieve functies, voor de vermindering van psychologische pijn en voor een verhoogde energie.” (3).

Bij een beperkt onderzoek in 2002 werd geen verband waargenomen tussen cannabisgebruik en de ontwikkeling van psychose bij hoog risico groepen. Een honderdtal jongeren met psychotische problemen of met een combinatie van eerstegraads psychotische stoornissen en een recente vermindering in het functioneren, werden gedurende twaalf maanden gevolgd. De onderzoekers erkennen dat cannabispsychose een strijdpunt is waarin de bewijsvoering moeilijk is (4).

Wetenschappers aan de universiteit van Maastricht publiceerden in 2004 een studie naar het mogelijke verband met psychose bij 2.473 jongeren tussen 14 en 24 jaar over een periode van vier jaar. Er werd een lichte verhoging van psychotische symptomen gemeten (5).

Onder de titel “Oraal toegediende cannabis veroorzaakt psychose bij lage doses” rapporteerde het persagentschap Reuters in april 2005 over een Zwitsers onderzoek met acht gezonde personen bij wie oraal THC was toegediend. Twee van de proefpersonen ontwikkelden psychotische reacties gedurende enkele uren na de toediening. Het bleek evenwel niet om lage doses te gaan en ook niet om cannabis maar om marinol, gesynthetiseerde dronabinol in sesamolie. Het artikel werd gretig door de traditionele pers op de voorpagina’s uitgesmeerd.

Bij gebrek aan een degelijke bewijsvoering voor het bestaan van een door cannabis geïnduceerde psychose zijn alle middelen goed om de schijn te wekken van gevaar (6).

In een Brits onderzoek van 2007 werden de symptomen geanalyseerd van 757 personen die schizofrenie ontwikkeld hadden en van wie een kwart cannabis gebruikt had in de loop van het jaar voorafgaand aan de eerste diagnose. Er werden tussen de twee groepen geen noemenswaardige verschillen waargenomen. De wetenschappers concludeerden dat dit de stelling tegenspreekt dat cannabis een bijzondere schizofrenieachtige psychose veroorzaakt (7).

Toen in Groot-Brittannië in 2007 cannabis gereclasseerd werd van Klasse C (geen arrestatie) naar Klasse B (arrestatie bij bezit) publiceerde Dr. Theresa Moore van de universiteit van Bristol een overzicht van zeven lange termijn studies om de politieke beslissing te ondersteunen. Volgens dat onderzoek zou het risico op psychose met 41 procent stijgen bij cannabisgebruik en zelfs verdubbelen bij personen die frequent cannabis gebruiken (8). In de aanloop naar de beslissing van de Britse regering om cannabis terug naar Klasse B over te hevelen, hebben verschillende Britse politici zichzelf geout als voormalige cannabisgebruikers en zij bekenden schuld. Het zou als een absurde grap beschouwd worden als in analogie daarmee, politici zouden bekennen geen alcohol meer te consumeren, dit om een goed voorbeeld te geven aan jongeren en omwille van het verband tussen alcoholgebruik en aandoeningen aan hart en bloedvaten, leverziekten, kwaadaardige tumoren en psychiatrische aandoeningen zoals depressie, manie, fobieën, algemene angstgevoelens, persoonlijkheidstoornissen, schizofrenie en zelfmoord. Een dergelijk engagement en de gedachte aan een daaruit voortvloeiend alcoholverbod zou beschouwd worden als een gebrek aan kennis van de regels van het internationale drugsbeleid en vooral van de invloed ervan op de verkoopcijfers van Scotch en Guinness. Algemeen verbod op alcohol is geen optie, eenvoudigweg omdat het de ontwikkeling van criminele structuren zou bevorderen, inkomsten aan taksen zou verminderen, de politie zou afhouden van belangrijker taken en de gevolgen voor de gezondheid zouden toenemen door het gebrek aan controle en door de verontreiniging van het product. Al deze ongewenste neveneffecten van een verbod zijn voor cannabis al goed ingeburgerd (9).

Een andere Britse onderzoeker bekijkt de situatie vanuit geschiedkundig oogpunt. Hij maakt een vergelijking tussen enerzijds het onderzoek naar een verband tussen alcohol en psychose en anderzijds naar een verband tussen cannabis en psychose. Er worden uit onderzoek naar de psychologische gevolgen van alcoholgebruik parallellen getrokken met het huidig debat over de link tussen cannabis en psychose, “die tot voorzichtigheid aanmanen voor een te snelle bewering dat er een onvermijdelijk oorzakelijk verband is tussen cannabis en psychose.” (10).

Nederland is in 2008 ook dringend op zoek naar argumenten om cannabis als duivelskruid uit de Hof van Eden te verbannen. Volgens een onderzoek dat Nederlandse wetenschappers in Trinidad uitvoerden met 472 personen tussen 12 en 23 jaar verhoogt cannabisgebruik het risico op het ervaren van psychotische symptomen doch enkel wanneer het gebruik op jonge leeftijd begon. Gebruik door personen onder de 14 jaar werd geassocieerd met een verhoogde aanwezigheid van psychotische symptomen. Er werd geen verband vastgesteld bij personen boven de 14 jaar (11).

Mensen die na cannabisgebruik langdurige psychotische episodes meemaakten, kunnen vroege tekenen van schizofrenie vertonen. Dat zeggen onderzoekers van de Aarhus universiteit in Risskov, Denemarken. Zij vergeleken de genetische voorgeschiedenis van 609 personen die behandeld werden voor “cannabis geïnduceerde psychose” met 6.476 personen die behandeld werden voor schizofrenie of een gerelateerde psychiatrische conditie. De onderzoekers stelden vast dat mensen die behandeld werden voor postcannabis psychose, evengoed een familiegeschiedenis van schizofrenie hadden als degenen bij wie de mentale ziekte gediagnosticeerd werd. “Cannabis geïnduceerde psychose kan een vroeg teken zijn van schizofrenie maar is geen afzonderlijke klinische entiteit. De zogenaamde cannabis geïnduceerde psychose en schizofrenie zijn één en dezelfde stoornis. De onderzochte personen zouden schizofrenie ontwikkeld hebben met of zonder cannabis,” zei Dr. Mikkel Arendt van de Aarhus Universiteit. Ondanks de recente beweringen over een link tussen cannabisgebruik en psychose, zijn er geen empirische data beschikbaar die een verhoging van het aantal schizofreniegevallen aantonen in bevolkingsgroepen met statistisch hoger cannabisgebruik. Het is voor artsen ook heel moeilijk om het onderscheid te maken tussen de verschillende psychiatrische stoornissen en er bestaan geen specifieke lijsten van symptomen en karakteristieken. Het is ook niet geweten of het roken van cannabis schizofrenie kan veroorzaken maar er is een brede consensus dat je beter geen cannabis gebruikt als je een verhoogd risico wil vermijden (12).

Niet alleen de door cannabis geïnduceerde psychose wordt in vraag gesteld. Nieuw onderzoek van het Hammersmith Hospital in Londen toont aan dat de toediening van 10 mg orale THC aan dertien gezonde vrijwilligers, niet resulteert in de vrijgave van belangrijke hoeveelheden dopamine en dat de waarnemingen “de gangbare modellen in vraag stellen die aanvoeren dat striatale vrijgave van dopamine als mechanisme fungeert voor cannabis als risicofactor voor schizofrenie.” (13).

Maar hoe een onderzoek ook verloopt, welke methoden er ook gehanteerd worden, op welke manier de gegevens ook geïnterpreteerd worden, al die studies zijn ondergeschikt aan de simpele vaststelling dat een verhoogd cannabisgebruik niet geleid heeft tot een verhoging van het aantal gevallen van psychose en schizofrenie. Die vaststelling dateert van einde augustus 2009. Een Brits onderzoek van de Keele universiteit van North Staffordshire heeft de link tussen cannabisgebruik en een toename van mentale ziekten onderuit gehaald. De onderzoekers stelden geen verhoging vast van het aantal gevallen van schizofrenie of psychose in Groot-Brittannië over een periode van negen jaar terwijl het gebruik van cannabis in die periode sterk toenam. Voorstanders van cannabis zien in de resultaten een argument tegen het verbod en stellen ook dat de media het rapport negeren. Het hoofd van het onderzoeksteam dat de studie uitvoerde zei dat de gegevens nog te zwak waren als argument voor de vrijgave van cannabis.

Het onderzoek werd uitgevoerd door Dr. Martin Frisher, Dr Orsolina Martino van de medische faculteit van de Keele University, psychiater professor Ilana Crome van de Harplands Academy, verslavingsdeskundige, en medisch expert professor Peter Croft van het universitair onderzoekscentrum. Vanuit hun basis in het Harplands Psychiatric Hospital in Hartshill herzagen de vier deskundigen de opmerkingen van honderdduizenden patiënten van 183 artsenpraktijken in Engeland, Wales, Schotland en Noord-Ierland, op zoek naar wijzingen in het aantal schizofreniegevallen.

De studie werd ondernomen om na te gaan of eerdere berichten van andere deskundigen het verhaal bevestigen dat de mentale stoornis samen met de groeiende populariteit van cannabis zou toenemen. De studie omvatte gegevens van bijna 600.000 patiënten per jaar van 1996 tot 2005, wat neerkomt op ongeveer 2,3 procent van de Britse bevolking van de leeftijd van 16 tot 44 jaar.

Uit een recent onderzoek bleek dat cannabisgebruik verviervoudigde tussen 1972 en 2002 en achttien keer meer bij jongeren onder de 18 jaar. Als volgens een andere studie het risico op schizofrenie 1,8 keer hoger is bij matige gebruikers en 3,1 keer hoger bij zware gebruikers, en als men aanneemt dat het risico hoger blijft gedurende 20 jaar, dan zou dat een toename betekenen van het aantal schizofreniegevallen met 29 procent in de periode tussen 1996 en 2005. In die periode bleef de incidentie van schizofrenie en psychose evenwel stabiel of nam af.

“De gebruikelijke studiemodellen waarbij cannabis gelinkt wordt aan schizofrenie en andere psychoses, worden daarom niet ondersteund door dit onderzoek,” zeggen de auteurs.

Die bevindingen kwamen kort nadat de Britse overheid cannabis reclasseerde van Klasse C naar Klasse B, ondanks de deelname aan de studie van een adviescomité drugsgebruik van de overheid (14).

Ook de studie (2007) van Dr. Matthew Hickman aan de universiteit van Bristol wijst in die richting. Uit zijn onderzoek moest blijken dat “als cannabis schizofrenie veroorzaakt, er tegen 25 procent meer gevallen van schizofrenie zouden opduiken tegen het jaar 2010.” De studie werd gepubliceerd in Addiction Journal. Hickman stelt “dat zijn onderzoek niet bedoeld is om uit te maken of cannabis al dan niet schizofrenie veroorzaakt maar om te zien of de berekende stijging overeenkomt met de gegevens waarover we beschikken met betrekking tot de ontwikkeling van schizofrenie. Dat zal meer duidelijkheid geven over het belang van cannabis als vermeende oorzaak van schizofrenie.” Twee jaar later, in oktober 2009, valt het verdict:

De onderzoekers hebben het bijkomend risico berekend van cannabisgebruik om schizofrenie te ontwikkelen, als er een causaal verband bestaat tussen cannabis en schizofrenie. Zij stelden vast dat er één additioneel geval van schizofrenie zou zijn op 2.800 zware cannabisgebruikers tussen 20 en 24 jaar en één bijkomend geval op 4.700 zware gebruikers tussen 35 en 39 jaar. Bij vrouwen variëren de cijfers van één bijkomend geval op 5.470 zware cannabisgebruikers tussen 25 en 29 jaar en één op 10.870 bij vrouwen van 35 tot 39 jaar. Het risico voor occasionele gebruikers lag nog veel lager (15).

Maar, zoals Dilys Wood, nationaal coördinator van de Legalize Cannabis Alliance, opmerkte, zijn de onderzoeksresultaten gepubliceerd in de medische vakliteratuur maar toonden de andere media weinig of geen interesse. Als het resultaat andersom was geweest, zouden alle kranten, radio en TV er uitgebreid verslag over uitbrengen (16).

* We slikken nu al tachtig jaar allerlei theorieën over cannabis als oorzaak van psychose maar ze zijn gebaseerd op los zand. De meest negatieve conclusies durven gewagen van een zeer minimaal risico;

* Schizofreniepatiënten gebruiken cannabis “om de symptomen van hun ziekte onder controle te houden, om zich normaal te voelen. Ze gebruiken het voor de waarneembare verbetering van hun cognitieve functies, voor de vermindering van psychologische pijn en voor een verhoogde energie”(3);

* Cannabidiol (CBD), na THC de belangrijkste natuurlijke cannabinoïde in de cannabisplant, wordt als antipsychotisch middel klinisch onderzocht en aangewend (17);

* De politiek volhardt in een verbod waarvan ze het nut niet kunnen aantonen. Wie zoals professor David Nutt in Groot-Brittannië, er een wetenschappelijk onderbouwde mening op nahoudt, wordt door de regering de laan uitgestuurd (18);

De politieke wil ontbreekt om de problemen die door het drugsverbod gecreëerd en in stand gehouden worden, efficiënt aan te pakken. Met problemen doel ik niet op de gebruiker of de kweker maar op de georganiseerde drugscriminaliteit, op het witwassen door banken van de opbrengsten uit internationale drugshandel (19), en alle andere belangrijke negatieve effecten van het drugsverbod. Dat “de gezondheid van de gebruiker op het spel staat” is een drogreden. Een door de overheid gecontroleerde markt (zoals met alcohol) is onbetwistbaar veel gezonder, of minder ongezond, dan een door criminele organisaties gecontroleerde markt. Er is geen politicus die daaraan twijfelt. Toch zijn de meesten onder hen voor de handhaving van het verbod. Meer nog: zij gebruiken de volksgezondheid als argument om hun onwetenschappelijke mening te illustreren. Is het dat wat men ‘schizofrenie’ noemt?

In de politiek is schizofrenie voor sommigen blijkbaar geen psychische aandoening maar een kwestie van “consequent beleid” (20). James Toole, hoofd van de Wereldfederatie van Neurologen, stelt dat “wereldleiders en vooraanstaande politici regelmatig zouden moeten getest worden op sporen van krankzinnigheid of mentale instabiliteit. Psychologische tests zouden levensbedreigende afwijkingen kunnen onthullen.” Machtsgeilheid als oorzaak van psychosen (21)?

Het wetenschappelijk tijdschrift New Scientist publiceerde in 2002 een studie over neurotisch gedrag bij religieuzen. Het inpompen van schuldgevoelens veroorzaakt dwangneurosen. Als we de symptomen van psychose er opnieuw bijnemen (1) … waandenkbeelden, paranoia, hallucinaties, denkstoornissen, verwarring en verstoorde emoties, … het past allemaal perfect in het religieuze plaatje (22).

Het is natuurlijk niet gemakkelijk om na te gaan waar de oorzaak of oorzaken liggen van een psychose. Was de patiënt onder invloed van de omschakeling van winter- naar zomertijd? Had de patiënt bijvoorbeeld een oudere (biologische) vader (23)? Werkte de patiënt in een winkelcentrum met muzak (24)? Stond er teveel fastfood op het menu (25)?

We hebben het dan nog niet gehad over de negatieve invloeden op de psyche van televisie, gsm, pesticiden, stress, relatieproblemen, enz.

Geregeld verschijnen onderzoeksresultaten over tabak en alcohol als oorzaken van psychose en schizofrenie. Daar gaat het niet om mogelijk minieme risico’s zoals bij cannabis maar om reëel gevaar. In naam van de volksgezondheid zal een sensibiliteitskampanje gevoerd worden om de burgers te wijzen op matig gebruik.

Misschien zijn er minder psychosegevallen als de mensen wat minder belazerd, betutteld en gecontroleerd worden …

Wie weet? Het is alleszins het proberen waard.

Referenties

(1) http://nl.wikipedia.org/wiki/Psychose

(2) NORML P. Armentano 2009 Oct;

(3) Schofield D, et al. Aust N Z J Psychiatry 2006;40(6):570-4) – juni 2006

(4) Phillips L.J. et al. Aust N Z J Psychiatry 2002 Dec;36(6):800-6;

(5) Henquet C, et al. BMJ 2004 Dec 1;

(6) Favrat B, et al. Two cases of “cannabis acute psychosis” following the administration of oral cannabis. BMC Psychiatry 2005;5:17

(7) Boydell J, et al. Schizophr Res 2007 Apr 24;

(8) Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007;370(9584):319-28.

(9) http://image.guardian.co.uk/sys-files/Guardian/documents/2007/07/27/cannabis_new.pdf

(10) Crome IB. Crim Behav Ment Health 2007;17(4):204-14;

(11) Konings M, et al. Acta Psychiatr Scand. 2008 Apr 28;

(12) Arendt et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(11):1269-1274 – NORML News van 13 november 2008 – Reuters 3 november 2008;

(13) Stokes PR, et al. Neuroimage 2009 Jun 16;

(14) http://www.thisisstaffordshire.co.uk/news/Schizophrenia-link-cannabis-denied/article-1288926-detail/article.html

(15) Hickman et al. If cannabis caused schizophrenia-how many cannabis users may need to be prevented in order to prevent one case of schizophrenia? England and Wales calculations. Addiction, 2009; 104 (11): 1856 DOI: 10.1111/j.1360-0443.2009.02736.

(16) The Legalise Cannabis Alliance UK: http://www.lca-uk.org/